Parte de Accidente de Trabajo - Iniciar

Los campos marcados con " * " son de cumplimentación obligatoria

Tipo Accidente Recaída *

Apellido 1º *
Apellido 2º
Nombre *
Sexo Hombre Mujer *
Nacionalidad
IPF (Identificador de Persona Física) *
Texto Ocupación *
Domicilio *
Teléfono
Provincia (1)
Municipio
Código Postal

Alguno de los campos de este formulario pueden estar ya cumplimentados. Puede cambiar su contenido, si los datos son erróneos o han cambiado.
Domicilio que corresponde a esta Cuenta de Cotización *
Provincia
Municipio
Código Postal *
Teléfono *

LUGAR
Lugar del Accidente *
En el centro o lugar de trabajo habitual
En desplazamiento en su jornada laboral (2)(3)
Al ir o al volver del trabajo ("in itinere") (2)
En otro centro o lugar de trabajo (4)

(2) En estos casos, los datos del centro se cumplimentarán con los correspondientes al centro de trabajo habitual.
(3) Incluye desplazamientos fuera de un centro de trabajo, tanto ocasionales en cualquier actividad como habituales en aquellas actividades con puesto de trabajo móvil, - tranportes, mantenimiento, vigilancia etc. También incluye accidentes ocurridos en centros de trabajo del extranjero.
(4) Excepto si el centro está en el extranjero que se codificará como "En desplazamiento en su jornada laboral".

¿Ha sido accidente de tráfico? SI NO *
Si el accidente se ha producido en un lugar ubicado fuera de un centro de trabajo, indicar su situación exacta (país, provincia, municipio, calle y número, vía pública o punto kilométrico, otro lugar).
País/Territorio
Provincia Los campos provincia y municipio se refieren a territorio español, por lo que no hay que cumplimentarlos cuando el accidente ha ocurrido fuera de España.
Municipio
Calle y Número
Vía pública o punto kilométrico
Otro Lugar

Hora del día del accidente *
Hora de trabajo (1ª,2ª,etc) *
Era su trabajo habitual SI NO
Descripción del accidente
*
Ampliación de la Descripción
(según normas de la OIT y EUROSTAT)
¿En qué tipo de lugar se encontraba la persona accidentada cuando se produjo el accidente? *
Tipo de Lugar
*
¿Qué tipo de trabajo estaba realizando la persona accidentada o en qué proceso de trabajo participaba cuando se produjo el accidente? *
Tipo de Trabajo
*
¿Qué estaba haciendo concretamente la persona accidentada cuando se produjo el accidente? *
Actividad Física
*
Agente material asociado a la Actividad Física
¿Qué hecho anormal que se apartase del proceso habitual de trabajo, desencadenó el accidente? *
Desviación
*
Agente material asociado a la Desviación
¿Cómo se ha lesionado la persona accidentada? *
Forma (contacto-modalidad de la lesión)
*
Texto del Aparato o Agente Material causante:
*

Código del Aparato o Agente Material causante:
Marque si este accidente ha afectado a más de un trabajador.
SI NO
Marque si hubo testigos
SI NO En caso afirmativo, indíquese nombre/s, domicilio/s y teléfonos.

Descripción de la lesión
*
Grado de la lesión *
LEVE
GRAVE
MUY GRAVE
FALLECIMIENTO
Parte del cuerpo lesionada
*
Médico que efectúa la asistencia inmediata
Nombre:
Domicilio:
Teléfono:
Tipo de asistencia sanitaria Hospitalaria Ambulatoria *
¿Ha sido hospitalizado? SI NO
Nombre del Establecimiento donde ha sido hospitalizado